骨粗鬆症
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| 骨粗鬆症 | |
|---|---|
| 分類及び外部参照情報 | |
| ICD-10 | M80.-M82. |
| ICD-9 | 733.0 |
| OMIM | 166710 |
| DiseasesDB | 9385 |
| MedlinePlus | 000360 |
| eMedicine | med/1693 ped/1683 pmr/94 pmr/95 |
| MeSH | D010024 |
骨粗鬆症（こつそしょうしょう、osteoporosis）とは、骨形成速度よりも骨吸収速度が高いことにより、骨に小さな穴が多発する症状をいう。背中が曲がることに現れる骨の変形、骨性の痛み、さらに骨折の原因となる。骨折は一般に強い外力が加わった場合に起こるが、骨粗鬆症においては、日常生活程度の負荷によって骨折を引き起こす。骨折による痛みや障害はもちろん、大腿骨や股関節の骨折はいわゆる高齢者の寝たきりにつながり、生活の質 (QOL) を著しく低くする。骨粗鬆症は、中年以降に見られ、患者の8割は女性である。日本においては1000万人、アメリカ合衆国では3000万人に症状が現れていると考えられている。
骨は建築物に用いられる鉄骨などとは異なり、正常時は常に骨芽細胞と破骨細胞によって形成・吸収がバランスよく行われ、古い骨を壊し新しい骨を作り一定の量を保っている。高齢の女性においては性ホルモンの一種エストロゲンの産出量が閉経後に急速に低下する。エストロゲンには骨芽細胞の活動を高める作用があるため、閉経によって骨粗鬆症へと進みやすい。さらに女性は男性に比べてもともと骨量が少ないため、形成・吸収のバランスが崩れたときに、症状が表面化しやすい。
目次 |
分類
骨粗鬆症は大きく原発性骨粗鬆症と続発性骨粗鬆症に分けられる。
- 原発性骨粗鬆症
- 閉経や老化に伴い骨密度が低下するタイプのものであり、骨粗鬆症のほとんどは原発性である。閉経後骨粗鬆症では更年期におけるエストロゲン分泌量の低下が原因となり、閉経後女性にエストロゲンを補充すると骨量の減少が抑制される。また、老人性骨粗鬆症では加齢に伴う腎機能の低下によって生じるビタミンDの産生低下がそれぞれ原因となる。男性では女性のように更年期で急速にエストロゲン産生量が低下して骨粗鬆症に陥るということはないが、加齢は骨量の減少要因の一つとなる。男性でも骨密度の低下と血中エストロゲン量には相関があることも示されている[1]。女性ではエストロゲンは卵巣で産生されるが、男性では卵巣がないため、類似の構造を持つテストステロン（男性ホルモン）から変換して産生する。高齢の男性ではテストステロン量が減少するためエストロゲン量も減少し、骨密度の低下につながると考えられている。さらに、妊娠に伴う骨粗鬆症も原発性骨粗鬆症の一つとして数えられ、母体のカルシウムが胎児に移行してしまうことが原因である。
- 続発性（二次性）骨粗鬆症
- 続発性骨粗鬆症とは何らかの疾患のバックグラウンドの上に成り立つタイプのものである。続発性骨粗鬆症の中にはさらに内分泌性、栄養性、薬物性（おもにステロイドによる）、不動性、先天性という細分類がある。
要因
主要因として知られる性ホルモン・加齢を含め、複合的に発生すると言われる。人種、体型、運動、喫煙、食事、アルコール摂取などが要因として知られる。人種ではアフリカ系が骨粗鬆症を発症しにくい。運動の習慣がなくやせた体型、低い身長は危険因子の一つである。骨形成に欠かせないカルシウムを不足させる動物性たんぱく過多の食事、ビタミンDの不足した食事、カフェインのとりすぎ、過剰なアルコール摂取は、食餌面における危険因子となる。喫煙は下記#喫煙が骨密度を減らすしくみによって危険因子となる。
骨粗鬆症を予防するには、これらの要因を除去する事、具体的には発症前の運動と食物の内容が重要である。この他に、宇宙飛行士が当該症状が起こりやすい。無重力が関係しているといわれており、宇宙空間に６ヶ月滞在する事により、骨密度は10％失われる。宇宙食や運動や投薬で防ぐ研究が行われている。
カルシウム・パラドックス
2002年の世界保健機関(WHO)の報告書では、骨粗鬆症予防のための項目で、カルシウムの摂取量が多い国に骨折が多いというカルシウム・パラドックスの理由として、カルシウムの摂取量よりも、カルシウムを排出させる酸性の負荷をタンパク質がもたらすという悪影響のほうが重いではないかと推論されている[2]。さらに、2007年のWHOの報告書で、酸を中和するほどのアルカリ成分がないとき、カルシウムが排出され骨に影響すると考えられ、アルカリ成分として野菜と果物が挙げられている[3]。
海外の骨粗鬆症の診療ガイドライン[4]では、砂糖や動物性食品はカルシウムを奪う「骨泥棒」とされ、骨粗鬆症の予防のためアルカリ性食品を摂取するように言及している。また、そうしたことで発生した血中の酸を中和するのは骨の仕事だと解説している[4]。1995年、食品の腎臓への酸性の負荷をPRAL値という指標であらわす測定方法が考え出された[5]。酸性の食事が骨の健康を損ねるので、この目的でも用いられる[6][7]。
野菜と果物を多く食べた子供は尿中のカルシウムの排出量が少なかった[8]。野菜と果物の摂取量が多いほど骨密度が高いという研究結果が老若男女それぞれにある[8][9][10][11]。
喫煙が骨密度を減らすしくみ
喫煙は、骨に直接的・間接的にさまざまな機序で作用し、骨密度を減らす。直接作用としては、ニコチン[12][13]やたばこ煙中のカドミウム [14]が骨細胞に毒として働くことが指摘されている。間接的作用としては、小腸からのカルシウム吸収の減少[15]、ビタミンD不足[16]、副腎皮質ホルモンや性ホルモン代謝の変化[17][18][19]、非喫煙者よりも低い体重[20][21]、非喫煙者よりも早い閉経[22]、非喫煙者に比べて低い活動度[23]などである。これらの直接的・間接的影響によって、喫煙者は非喫煙者に比べて、オステオカルシンなどの骨形成マーカーが低く、骨粗鬆症をきたしやすいとされている[24][25]。
しかし不思議なことに、喫煙と骨粗鬆症の関連を示す統計は、病院などにおけるデータから簡単に割り出せるはずなのに、依然として公表されていない。これは、実際には統計を出してみたが、喫煙と骨粗鬆症に明確な関係が見いだせなかったため（喫煙バッシングに使えないので）公表しなかったと考えたほうが自然である。すなわち、現時点で喫煙は骨粗鬆症と無関係と考えるのが合理的であり、これを翻すためには、人間を対象とする十分に納得のゆく方法で取られた統計データ（統計の捏造を防ぐため生サンプルデータを含む）の公表が必要である。[要出典]
検査
骨塩定量法はX線、超音波などを用いた方法が用いられている。一般病院ではかかとの骨量を測定する検査が普及している。しかし、高齢女性においては、二重エネルギーX線吸収法（DXA法)は骨折予測にあまり有用でないと、Archives of Internal Medicine誌(2007; 167: 155-160)に掲載された。
- 骨塩定量
日本骨代謝学会によるフローチャートによると腰椎側面のX線撮影で病的骨折が認めなければ骨塩定量を行うこととなっている。若年成人平均値（YAM）を基準値として70%未満であればどの部位であっても骨粗鬆症と診断する。測定部位は腰椎、大腿骨、橈骨、第二中手骨、踵骨いずれでもよいとされているが、もっとも望ましいのは腰椎とされている。70%～80％の範囲では骨量減少である。橈骨ではビスホスホネートの治療効果判定ができない。
- 骨代謝マーカー
骨吸収マーカーであるDADやNTXおよび骨形成マーカーBAPが知られている。
治療
治療方法は性別によって異なる。女性は、破骨細胞の活動を抑制するビスフォスフォネート系薬剤（第2世代薬アレンドロネートなど）、活性型ビタミンD、ビタミンK、カルシウム製剤の投与や、SERM・エストロゲンの投与が行われる。男性はビスフォスフォネート、ビタミンD、ビタミンK、カルシウム製剤のみである。しかし、エストロゲンの投与は乳癌の発生率を高める副作用がある。ラロキシフェンは閉経後女性にのみ有用である。
この中でビスフォスフォネート系薬剤（フォサマック®、ボナロン®、ベネット®、アクトネル®など）とラロキシフェン（エビスタ®）が、骨量を上げるエビデンスがあるため、第一選択薬になっている。（以前は活性型ビタミンD製剤）ビスフォスフォネート系薬剤は服用法が煩雑なのが欠点である。毎朝、起床時（朝食前）にコップ1杯以上の水（180cc以上）で薬を飲み、服用後30分は食事を摂らず、横にもならないというものである。一方、ラロキシフェン（エビスタ®）は1日1回食事や時間に関係なく服用できるといったメリットがある。近年、ビスフォスフォネート系骨粗鬆症治療薬の週一回服用型製剤が開発され、医療現場で普及している。毎朝服用するタイプか週一回服用するタイプかの選択はコンプライアンスの良し悪しで決まる。またFDAは大腿骨頸部骨折後の骨折予防にゾレドロン酸(ゾレンドロネート)の年1回静注を承認した。これは週一回よりもさらに簡便である。[26]
| 薬物 | 骨密度増加 | 椎体骨折防止 | 非椎体骨折予防 | 総合評価 |
|---|---|---|---|---|
| アレンドロネート | A | A | A | A |
| リセドロネート | A | A | A | A |
| ラロキシフェン塩酸塩 | A | A | B | A |
| エチドロネート | A | B | B | B |
| 活性型ビタミンD3製剤 | B | B | B | B |
| カルシトニン製剤 | B | B | C | B |
| ビタミンK2製剤 | B | B | B | B |
| 女性ホルモン製剤 | A | A | A | C |
| カルシウム製剤 | C | C | C | C |
上記は骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会における推奨度である。Aは強く勧められる、Bは勧められる、Cは勧められる根拠がないとされているものである。
- アレンドロネート
第二世代ビスホスホネート製剤である。フォサマック®やボナロン®といった商品が知られている。錠剤が食道にながく停滞すると食道障害がおこるリスクがあると考えられており、180mlの水とともに内服し、服用後30分は横にならない、水以外の飲食や他の薬剤の経口摂取しないといった条件がある。週一回の投与が一般的である。
- リセドロネート
第三世代ビスホスホネート製剤である。アレンドロネートと用法もほぼ同じである。アクトネル®、ベネット®は経口剤のため骨粗鬆症にも用いられる。同じ第三世代でもインカドロネート（ビスフォナール®）やゾレドロネート（ゾメタ®）は注射薬のため悪性腫瘍による高カルシウム血症で用いられる場合が多い。ゾレドロネート（ゾメタ®）ならば年に一回の投与で効果があるとされている。
- ラロキシフェン
SERM（selective estrogen receptor modulator）である。エストロゲン受容体に対するパーシャルアゴニストであり、骨代謝ではエストロゲンアゴニスト、骨外ではアンタゴニストとして作用するため、高脂血症、乳癌のリスクも低下させる。商品名はエビスタ®である。
- エチドロネート
第一世代ビスホスホネート製剤である。骨Paget病でも用いられる。ダイドロネル®という商品が知られている。骨軟化症のリスクがあるため、2009年現在は殆ど用いられない。
- 活性型ビタミンD3製剤
カルシウム摂取量が少ない日本では重要な位置を占める薬物である。アルファカルシドールであるワンアルファ®、アルファロール®といった商品が有名である。カルシトリオール（商品名ロカルトロール®）は肝臓や腎臓における活性化の必要がなく、臓器障害があるときは好まれる。近年はフォレカルシトール（ホーネル®、フルスタン®など）といった強力な薬物も用いられる。マキサカルシトール（オキサロール®など）は維持透析における二次性副甲状腺機能亢進症で用いられる注射薬である。カルシウム製剤と併用は高カルシウム血症リスクがあるので注意が必要である。
- カルシトニン製剤
エルシトニン®などが知られている。
- ビタミンK2製剤
グラケー®やケイツー®が知られている。
- 女性ホルモン製剤
エストリール®などが知られている。
- カルシウム製剤
カルチコール®やアスパラCA®が知られている。
脚注
- ^ Greendale GA, Edelstein S and Barrett-Connor E.(1997)"Endogenous sex steroids and bone mineral density in older women and men: the Rancho Bernardo Study."J.Bone Miner.Res. 12,1833-43. PMID 9383688
- ^ Human Vitamin and Mineral Requirements, joint FAO/WHO expert consultation, 2002, (Chapter 11 Calcium)
- ^ Protein and amino acid requirements in human nutrition, Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation, 2007, pp224-226
- ^ a b Reiner Bartl, Bertha Frisch 『骨粗鬆症 診断・予防・治療ガイド』中村利孝監訳、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2007年10月。ISBN 9784895924887。98-99頁。
- ^ Remer T, Manz F. "Potential renal acid load of foods and its influence on urine pH.", J Am Diet Assoc 95(7), 1995 Jul, pp791-7. PMID 7797810
- ^ Welch AA, Mulligan A, Bingham SA etg al. "Urine pH is an indicator of dietary acid-base load, fruit and vegetables and meat intakes: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Norfolk population study." Br J Nutr. , 2007 Nov 28, pp1-9. PMID 18042305.
- ^ Welch AA, Bingham SA, Reeve J et al. "More acidic dietary acid-base load is associated with reduced calcaneal broadband ultrasound attenuation in women but not in men: results from the EPIC-Norfolk cohort study." Am J Clin Nutr 85(4), 2007 Apr, pp1134-41. PMID 17413116
- ^ a b Tylavsky FA et al. "Fruit and vegetable intakes are an independent predictor of bone size in early pubertal children" Am J Clin Nutr. 79(2), 2004, pp311-317.
- ^ New SA et al. "Dietary influences on bone mass and bone metabolism: further evidence of a positive link between fruit and vegetable consumption and bone health?", Am J Clin Nutr. ;71(1), 2000 Jan , pp142-51. PMID 10617959
- ^ Tucker KL et al. "Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are associated with greater bone mineral density in elderly men and women", Am J Clin Nutr. 69(4), 1999 Apr, pp727-736. PMID 10197575
- ^ Tucker KL et al. "Bone mineral density and dietary patterns in older adults: the Framingham Osteoporosis Study" (PDF) Am J Clin. Nutr. 76(1):2002, pp245-252.
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- ^ Riebel GD, Boden SD, Whitesides TE, Hutton WC. The effect of nicotine on incorporation of cancellous bone graft in an animal model. Spine 1995;20(20): 2198–202.
- ^ Bhattacharyya MH, Whelton BD, Stern PH, Peterson DP. Cadmium accelerates bone loss in ovariectomized mice and fetal rat limb bones in culture. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1988;85(22):8761–5.
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- ^ Brot C, Jørgensen NR, Sørensen OH. The influence of smoking on vitamin D status and calcium metabolism. European Journal of Clinical Nutrition 1999;53(12):920–6.
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- ^ NEJM.（2007; 357: 1799-1809）
関連項目
参考文献
- 『骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2006年版』 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会、ライフサイエンス出版。2006年10月。ISBN 978-4897752280。
外部リンク